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2018贵州铜仁市教师资格认定工作的通知

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

教师资格认定申请表

 

 

 

 

姓          名                                                    

工作单位              

户籍所在地                        

申请资格种类                                                   

填表日期              

 

 

 

 

 

中华人民共和国教育部监制

 

填 表 说 明

 

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写(如公务员、医生、工人、农民、军人等)。

六、申请人有下列情况,认定机关应在备注栏中注明:

1、取得过某种教师资格

2、被撤销过教师资格

3、其他需要说明的情况

七、本表一式二份,封面及表格第一页由申请人填写,第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

 

承诺书

本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确,在教师资格申请中,本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。

 

本人签名:________

 

年      月      日

 

姓    名

 

性别

 

2寸近期

正面免冠

照片

民    族

 

政治面貌

 

出生日期

 

出生地

 

毕业学校

 

所学专业

 

最高学位

 

最高学历

 

现从事职业

 

专业技术职务

 

通讯地址

 

邮编

 

联系电话

 

电子邮箱地址

 

申请任教学科(课程)

 

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人简历

时间

单位

职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

思想品德

鉴定意见

 

身体和

健康状况

 

修学教育学(高等教育学)、教育心理学(高等教育心理学)课程情况

 

普通话

水平

 

教育教学能力

测试结果

面试

 

组长(签名)

试讲

 

组长(签名)

教师资格认定

专家评议委员会

评议意见

 

公 章

年   月   日

教师资格

认定机构

意见

                          

                              公 章                              

                                      年  月  日

教师资格证书

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

承诺书

本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确,在教师资格申请中,本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。

 

本人签名:________

 

年      月      日

 

姓    名

 

性别

 

2寸近期

正面免冠

照片

民    族

 

政治面貌

 

出生日期

 

出生地

 

毕业学校

 

所学专业

 

最高学位

 

最高学历

 

现从事职业

 

专业技术职务

 

通讯地址

 

邮编

 

联系电话

 

电子邮箱地址

 

申请任教学科(课程)

 

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人简历

时间

单位

职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

思想品德

鉴定意见

 

身体和

健康状况

 

修学教育学(高等教育学)、教育心理学(高等教育心理学)课程情况

 

普通话

水平

 

教育教学能力

测试结果

面试

 

组长(签名)

试讲

 

组长(签名)

教师资格认定

专家评议委员会

评议意见

 

公 章

年   月   日

教师资格

认定机构

意见

                          

                              公 章                              

                                      年  月  日

教师资格证书

号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

备注

 

 

 

贵州省申请教师资格人员体格检查表

(2010年3月修订)

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一寸照片

姓  名

       

主检医师意见:

 

 

 

 

签名:

性别

 

出生年月

 

既往病史

 

有无精神病史

 

眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

 

 

 

 

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:               

色觉检查图名称:               

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )

检查者

眼病

 

内科

血压

/         kpa

检查者

医师意见:

 

 

 

签名:

发育情况

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

神经系统

 

腹部器官

肝                 脾                  肾

其它

 

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

 

医师意见:

 

 

签名:

皮肤

 

面部

 

关节

 

脊柱

 

四肢

 

检查者

其它

 

耳鼻喉

听力

左耳      米

右耳      米

检查者

 

医师意见:

 

签名:

嗅觉

 

检查者

 

耳鼻咽喉

 

口腔科

唇腭

 

是否口吃

 

医师意见:

 

签名:

牙齿

(齿缺失——————+——————)

其它

 

胸部透视                                                                 医师签名:

肝脏功能

 

体检结论

 

 

 

 

 

主检医师签名:

年    月    日(医院盖章)

主检医师意见:

 

签名:

说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。

      2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。.

 

申请幼儿园教师资格人员体格检查表

(2010年12月制定)

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一寸照片

姓  名

       

主检医师意见:

 

 

 

 

签名:

性别

 

出生年月

 

既往

病史

1.肝炎 2.结核  3.皮肤病 4.性传播性疾病  5.精神病  6.其他:               

受检者确认签字:                

眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

 

 

 

 

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:               

色觉检查图名称:               

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )

检查者

眼病

 

内科

血压

/         kpa

检查者

医师意见:

 

 

 

签名:

发育情况

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

神经系统

 

腹部器官

肝                 脾                  肾

其它

 

外科

身高

         厘米

体重

千克

颈部

 

医师意见:

 

 

签名:

皮肤

 

面部

 

关节

 

脊柱

 

四肢

 

 

检查者

其它

 

耳鼻喉

听力

左耳      米

右耳      米

检查者

 

医师意见:

 

签名:

嗅觉

 

检查者

 

耳鼻咽喉

 

口腔科

唇腭

 

是否口吃

 

医师意见:

 

签名:

牙齿

(齿缺失——————+——————)

其它

 

胸部透视                                                           医师签名:

化验检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

 

滴虫

 

检查者

淋球菌

 

梅毒螺旋体

 

外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)

 

其他

 

肝脏功能

 

体检结论

 

 

 

主检医师签名:

年    月    日(医院盖章)

主检医师意见:

签名:

说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

      2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。

 

 

申请人思想品德鉴定表

编号:

1

申请人姓名:

性别:

工作单位:

2

常住地址:

邮编:

电话:

3

身份证号码:

申请资格种类及学科:

4

工作、政治

思想

表现

 

5

 

热心社会公益事业情况

 

 

6

遵守社会公德情况

 

7

有无行政处分记录

 

8

有无犯罪记录

 

9

其他需要说明的情况

 

10

鉴定单位     (全称)

 

11

鉴定单位地址

 

电话

 

邮编

 

(单位)填写人(签名):                             填写日期: 年   月   日

(加盖单位组织人事部门公章)

本表由中华人民共和国教育部监制

附:认定机关联系电话:

说明:1、表中第1-3栏由申请人填写;第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写(其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)。

      2、“编号”由教师资格认定机关填写。

      3、填写字迹应该端正、规范

4、本表必须据实填写。

 

 

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